Schede intervento n. 8: Sostegno ai servizi di Assistenza Sanitaria territoriale

SCHEDA N. 8 A: POTENZIAMENTO DELL’ATTIVITÀ AMBULATORIALE PER LA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI
L’Altopiano dei Sette Comuni è caratterizzato da un profondo processo di invecchiamento della popolazione, legato all’aumento della speranza di vita degli anziani e al processo di spopolamento delle fasce giovani.  
Secondo i dati Istat un anziano su due vive da solo, senza il supporto di una rete familiare di riferimento.
È necessario, pertanto, ripensare un modello assistenziale che faciliti l’accesso alle cure a favore dei cittadini più bisognosi e a rischio di esclusione, attraverso il potenziamento della presa in carico del paziente da parte della rete territoriale.
Gli interventi previsti dalla Strategia si propongono di potenziare le attività degli ambulatori periferici per offrire servizi/prestazioni di tipo diagnostico - terapeutico in maniera più capillare e diffusa sul territorio, grazie al supporto di soluzioni di telemedicina e dotando gli ambulatori di specifiche attrezzature al fine di limitare il ricorso alle strutture ospedaliere.
 
ATTIVITÀ RISULTATI ATTESI
Valutazione mediante esecuzione di ECG di controllo (con telerefertazione e teleconsulto del cardiologo) e  interventi di educazione sanitaria e terapeutica per il monitoraggio, secondo PDTA, di: ipertensione, scompenso cardiaco, diabete mellito tipo2
  • Migliorare la continuità assistenziale al pz ; migliorare  la compliance del pz. rispetto al piano assistenziale e l’engagment;
  • migliorare l’integrazione tra i professionisti coinvolti
Esecuzione di Spirometria semplice (con telerefertazione e teleconsulto dello Pneumologo) per riconoscimento e monitoraggio della BPCO
  • Miglioramento del riconoscimento precoce della BPCO (aumento della prevalenza);
  • miglioramento della continuità assistenziale al pz;
  • miglioramento della compliance del pz. rispetto al piano di cura;
  • miglioramento dell’integrazione tra i professionisti coinvolti.
Misurazione INR per monitorare direttamente l’esito della terapia anticoagulante orale (TAO) con possibilità di adeguamento immediato della terapia farmacologica
  • Miglioramento della compliance del pz. rispetto al piano di cura;
  • miglioramento dell’aderenza alla terapia;
  • facilitazione nell’accesso al monitoraggio periodico dell’INR con benefici sociali diretti e indiretti.
Misurazione                        parametri              clinici          nel monitoraggio delle principali patologie croniche: glicemia in diabete; saturazione O2 nelle patologie respiratorie; ecc.
  • Miglioramento della continuità assistenziale al pz;
  • miglioramento della compliance del pz. rispetto al piano di cura.
Utilizzo dell’ecografia per la definizione del caso, l’orientamento diagnostico e un invio più mirato ad eventuali                accertamenti          specialistici       di approfondimento
  • Miglioramento capacità diagnostica;
  • riduzione ricorso a prestazioni di specialistica ambulatoriale.
Crioterapia per il trattamento delle più frequenti lesioni cutanee (es. verruche) Riduzione ricorso a prestazioni specialistica ambulatoriale.  
Sperimentazione della prenotazione e visualizzazione referti relativi ad alcune prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale Abilitazione degli ambulatori medici alla prenotazione di prestazioni specialistiche/scarico referti con facilitazione del percorso di accesso per il cittadino.
Supporto psicologico (individuale/di gruppo) per il paziente e/o il care giver Sviluppo dell’engagment del paziente al piano di cura
per un migliore controllo della patologia cronica.

RELAZIONE TECNICA:
 
 1 Codice intervento e Titolo N. 8 A: Sostegno ai servizi di Assistenza sanitaria territoriale – Potenziamento dell’attività ambulatoriale per la presa in carico dei pazienti fragili
2 Costo e copertura finanziaria € 556.700,00 - Legge di Stabilità
3 Oggetto dell'intervento Potenziamento delle attività degli ambulatori periferici: acquisizione attrezzature, personale e predisposizione del servizio informatico.
4 Localizzazione intervento Comuni ambito Unione Montana Spettabile Reggenza dei Sette Comuni
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Coerenza programmatica e contestualizzazione dell'intervento
L’Altopiano, come altre realtà montane, è caratterizzato da un profondo processo di invecchiamento della popolazione associato allo spopolamento delle fasce giovani. Tale situazione, collegata in molti casi ad un contesto territoriale isolato, ai limitati collegamenti, al trasporto pubblico e alla mancanza di una rete familiare di riferimento, comporta spesso il verificarsi di casi di solitudine e di esclusione sociale specie nella popolazione anziana. Si ritiene pertanto estremamente importante ripensare il modello assistenziale in modo da facilitare l’accesso alle cure da parte dei cittadini con particolari bisogni attraverso il potenziamento della presa in carico del paziente da parte della rete territoriale. Si prevede quindi il potenziamento delle attività degli ambulatori periferici attraverso specifiche dotazioni strumentali e personale specializzato al fine di offrire in modo più capillare prestazioni sanitarie e attività diagnostiche di primo livello altrimenti effettuabili principalmente nelle strutture ospedaliere. L’intervento risulta coerente con la Strategia Nazionale Aree Interne nell’ambito del rafforzamento dei servizi essenziali e con le altre azioni previste nel Documento di Strategia d’Area dell’Altopiano riguardanti il tema della salute.
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Descrizione dell'intervento (sintesi della relazione tecnica)
L’intervento è rivolto al potenziamento dell’attività degli ambulatori periferici al fine di offrire servizi/prestazioni di tipo diagnostico-terapeutico in maniera più capillare e diffusa sul territorio. Si è provveduto all’acquisto di strumentazione specifica per gli ambulatori e alla predisposizione di un sistema informativo con relativa assistenza e l’impiego di personale sanitario sia infermieristico che psicologico.
7 Risultati attesi
Aumento/consolidamento/qualificazione dei servizi di cura rivolti a persone con limitazioni dell’autonomia e potenziamento della rete infrastrutturale e dell’offerta di servizi sanitari e sociosanitari territoriali.
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Indicatori di realizzazione e risultato
Indicatori di realizzazione:
-Attivazione servizi ambulatoriali
-Prese in carico con le nuove modalità organizzative/erogative (diagnostica ambulatoriale)
Baseline: 0 Target: Almeno 100 casi presi in carico Fonte dei dati: Azienda Ulss n. 7
Indicatori di risultato: 1. Tasso di ospedalizzazione della popolazione ultra 75enne
Definizione: Numero di ricoveri ospedalieri della popolazione residente nell’area con 75 anni ed oltre, in rapporto alla popolazione residente della stessa fascia di età.
Baseline: Valore anno 2016 Target: -10 punti 2. Tasso di ospedalizzazione evitabile
Definizione: Somma ponderata di tassi di ricovero, in regime ordinario, per specifiche condizioni o patologie che possono essere adeguatamente trattate a livello extra-ospedaliero: asma pediatrica, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, infezioni delle vie urinarie, polmonite batterica dell’anziano, broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Baseline: Valore anno 2016 Target: -100 punti Fonte dei dati: Azienda Ulss n. 7
9 Soggetto attuatore Azienda Sanitaria ULSS n. 7
10 Responsabile dell'Attuazione/RUP Direttore UOC Distretto 1

 
SCHEDA N. 8 B: POTENZIAMENTO DELL’ATTIVITÀ DOMICILIARE PER LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ E DELLA TERMINALITÀ
Con il presente intervento della Strategia, introducendo soluzioni tecniche-organizzative di supporto alle cure domiciliari messe in campo da MMG, infermieri dell’Azienda sanitaria, ospedale e specialisti come il medico palliativista, si intende ottenere un potenziamento dell’assistenza extraospedaliera che si affianca e si integra con il potenziamento dell’attività ambulatoriale contemplato nell’ambito della medesima Strategia (scheda intervento 8 A).
La messa in campo di una valida rete assistenziale a livello domiciliare risulta determinante per una gestione della cronicità capace di ridurre al minimo il ricorso ripetuto al ricovero ospedaliero o l’istituzionalizzazione della persona in RSA/Casa di Riposo, in particolare nelle fasi di terminalità della storia clinica non solo in presenza di malattia oncologica ma anche per altre patologie gravemente invalidanti come le malattie neurologiche progressive o alcune malattie croniche negli stadi più avanzati (es. scompenso cardiaco, BPCO, ecc.).
Per quanto riguarda i pazienti cronici si intende aumentare la presa in carico con i diversi profili dell’assistenza domiciliare utilizzando a domicilio, quando necessario, strumentazione diagnostica portatile a supporto dell’attività clinica del medico come ecografia, elettrocardiografia, coagulometria, misurazione glicemia, saturimetria.
Per quanto riguarda i pazienti oncologici, un miglioramento della presa in carico può essere perseguito con l’aumento del numero delle persone assistite a casa nella fase terminale di malattia e con il potenziamento della presenza dei servizi a domicilio: assistenza infermieristica, medico palliativista, psicologo.
Al fine di realizzare le diverse attività sopradescritte, la Strategia prevede lo sviluppo di tecnologie informatiche non solo utilizzando le infrastrutture già previste nella Scheda 8 A e utilizzabili nell’ambulatorio del MMG ma fornendo al personale ULSS (infermieri ADI e medici delle cure palliative) strumenti portatili per la registrazione in tempo reale dei dati relativi agli interventi di assistenza effettuati a casa dei pazienti. A tale scopo è necessario acquisire dispositivi tipo “palmare” nonché uno sviluppo dell’applicazione AsterDroid in uso che consenta di gestire per via telematica: agenda delle visite programmate, rivalutazione bisogni utenti, registrazione dati cognitivo-funzionali e profilo di autonomia (scheda regionale SVAMA).
 
ATTIVITÀ RISULTATI ATTESI
Riorganizzazione dell’attività di assistenza domiciliare garantita da MMG in collaborazione con Infermeri ADI e Nucleo Cure Palliative finalizzata ad incrementare i casi presi in carico
  • Aumento delle prese in carico domiciliari nei diversi profili ADI;
  • riduzione delle ospedalizzazioni;
  • aumento dei decessi a domicilio nei pazienti terminali.
Registrazione a domicilio su supporto telematico e in tempo reale dei dati relativi agli interventi assistenziali domiciliari (infermieri; medico palliativista)
  • Riduzione dei tempi lavorativi riservati alla trascrizione dati da cartaceo a pc con guadagno in termini     di     tempo     realmente    dedicato     agli interventi        assistenziali rivolti     a     paziente    e caregiver;
  • riduzione degli errori (trascrizione) nella registrazione     dati      nel     Sistema     Informativo Territoriale e necessari per alimentare i flussi informativi regionali       e       nazionali       relativi all’assistenza domiciliare e residenziale;
  • miglioramento della qualità dei dati dal flusso SID- ADI con conseguenze anche sugli adempimenti LEA. 
Effettuazione di diagnostica di primo livello a domicilio mediante dispostivi portatili per il monitoraggio delle patologie croniche e le situazioni di fase terminale della malattia (ecografia, ECG, coagulometro, glucometro, saturi metro) con possibilità di refertazione a distanza da parte dello specialista (vedi
attività ambulatoriale)
  • Riduzione del ricorso all’assistenza specialistica ambulatoriale;
  • miglioramento del monitoraggio delle patologie croniche nei pazienti allettati o a ridotta mobilità;
  • miglioramento della continuità assistenziale al pz. e della compliance del pz. rispetto al piano di cura; miglioramento dell’integrazione tra i professionisti coinvolti

RELAZIONE TECNICA: 
 
 1 Codice intervento e Titolo N. 8 B: Sostegno ai servizi di Assistenza sanitaria territoriale – Potenziamento dell’attività domiciliare per la presa in carico della cronicità e della terminalità
2 Costo e copertura finanziaria € 30.000,00 - Legge di Stabilità
3 Oggetto dell'intervento Potenziamento servizio di assistenza territoriale a favore delle persone non autosufficienti con difficoltà motorie e nei casi di post ricovero: acquisizione  attrezzature, sviluppo applicazione asterDroid + connettività.
4 Localizzazione intervento Comuni ambito Unione Montana Spettabile Reggenza dei Sette Comuni
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Coerenza programmatica e contestualizzazione dell'intervento
La presenza sul territorio di pazienti in condizioni di salute particolarmente critiche, la connessa perdita di autonomia (allettamento, impossibilità a deambulare o necessità di presidi e mezzi attrezzati) richiede sovente l’attivazione dei servizi di assistenza domiciliare programmata o integrata da parte del Medico curante. Il territorio dell’Altopiano presenta in molti casi contesti isolati e limitati collegamenti al trasporto pubblico che rendono tale servizio di assistenza indispensabile. Gli interventi proposti riguardano il potenziamento dell’assistenza extra-ospedaliera e quindi lo sviluppo della rete assistenziale a livello domiciliare già operante sul territorio, tramite dotazioni strumentali informatiche portatili finalizzate alla registrazione in tempo reale dei dati relativi agli interventi assistenziali effettuati a domicilio.
L’intervento risulta coerente con la Strategia Nazionale Aree Interne nell’ambito del rafforzamento dei servizi essenziali e con le altre azioni previste nel Documento di Strategia d’Area dell’Altopiano riguardanti il tema della salute.
6 Descrizione dell'intervento (sintesi della relazione tecnica) L’azione riguarda l’acquisto di attrezzature informatiche portatili per  la registrazione in tempo reale dei dati relativi agli interventi di assistenza effettuati a casa dei pazienti. Tali dotazioni, unitamente all’uso di strumentazioni già previste per gli interventi di cui alla scheda 8A stanno contribuendo ad un miglioramento delle prestazioni erogabili a domicilio.
 7 Risultati attesi Aumento/consolidamento/qualificazione dei servizi di cura rivolti a persone con limitazioni dell’autonomia e potenziamento della rete infrastrutturale e dell’offerta di servizi sanitari e sociosanitari territoriali.
8 Indicatori di realizzazione e risultato
Indicatori di realizzazione: Numero accessi domiciliari per pazienti trattati in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
Baseline: Valore dell’anno 2016   Target: + 10%
Fonte dei dati: ULSS 7
Indicatori di risultato: Anziani trattati in Assistenza Domiciliare Integrata. Definizione: Rapporto percentuale tra la popolazione residente di età uguale o superiore ai 65 anni trattata in Assistenza Domiciliare Integrata sul totale della popolazione residente di età uguale o superiore ai 65 anni. Sono state considerate tutte le prese in carico da parte del servizio di assistenza domiciliare integrata, avvenute in ciascuna regione per i soli assistiti ultrassessantacinquenni, residenti nei comuni selezionati, già aperte al 1 gennaio 2012 o aperte nel corso dello stesso anno, per le quali sia stato rilevato almeno un accesso. L'accesso viene registrato ogni volta che un operatori si reca presso il domicilio dell'assistito per erogare una prestazione.
Baseline: Valore dell’anno 2016 Target: +1,5 punti%
Fonte dei dati: ULSS 7 
9 Soggetto attuatore Azienda Sanitaria ULSS n. 7
10 Responsabile dell'Attuazione/RUP
Responsabile UOS Dipartimento Sistemi informativi Azienda Ulss 7 Pedemontana.
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